Tratament Fibrilatie Atriala – optiuni

Optiuni de tratament pentru fibrilatia atriala. Fibrilația atrială reprezintă cea mai frecvent intâlnită tulburare de ritm cardiac. Aceasta poate avea cauze cardiace (ex: hipertensiunea, afectare valvulara) sau cauze extracardiace (ex: hipertiroidism, consumul de alcool). Ca si mecanism de producere fibrilatia atriala se datoreaza unor microcircuite electrice la nivelul atriilor (atriile – camerele superioare ale inimii).

Clasificare fibrilatie atriala

In functie de durata unui episod de fibrilatie atrială, putem vorbi despre:

• fibrilatie atriala paroxistica: trece spontan in mai putin de 1 saptamana
• fibrilatie persistenta: nu trece de la sine, necesita cardioversie (recuperarea ritmului sinusal – ritmul normal al inimii – prin terapie medicamentoasa, sau aplicarea de socuri electrice externe)
• fibrilatie permanenta: nu se poate sau nu se doreste cardioversia.

Consecinta fibrilatiei atriale este pierderea contractiei normale atriale. In fibrilatia atriala, atriile se contracta dezorganizat, haotic. Acest fapt determina incetinirea fluxului sangvin la nivelul cordului, cu posibilitatea formarii de trombi (cheaguri de sange) la nivelul atriului stang sau la nivelul urechiusii atriului stang. Din acest motiv  exista un risc crescut de a face accident vascular cerebral, prin migrarea acestor cheaguri de sange de la nivelul atriului stang.

Acest risc se cuantifica prin mai multe scoruri:

1. Scorul CHADS2: in care cardiopatia, hipertensiunea, varsta peste 75 de ani, diabetul valoreaza fiecare cate 1 punct, si existenta in antecedente a unui accident vascular cerebral valoreaza 2 puncte. Daca scorul CHADS2 este mai mare de 2 aveti nevoie de tratament anticoagulant.
2. Scorul CHA2DS2-VASC utilizează urmatoarele criterii: insuficienta cardiaca = 1 punct, hipertensiunea = 1 punct, varsta peste 75 de ani = 2 puncte, diabetul = 1 punct, existenta unui accident vascular cerebral sau a unui eveniment tromboembolic in antecedente = 2 punct, boala vasculara cardiaca sau periferica = 1 punct, varsta intre 65 si 74 de ani = 1 punct, sexul feminin = 1 punct. Riscul inalt este definit de un scor CHA2DS2-VASC mai mare sau egal cu 2.
3. Scorul HAS – BLED ia in calcul 7 parametri: hipertensiunea arteriala necontrolata (TAS = 160 mmHg) = 1 punct, altererea functie hepatice sau renale = 1 punct, antecedente de accident vascular cerebral = 1 punct, hemoragie sau predispozitie la sangerare = 1 punct, control deficitar al INR = 1 punct, varsta peste 65 de ani = 1 punct, tratament cu antiagregante plachetare sau antiinflamatoare nesteriodiene (aspirina, clopidogrel) = 1 punct, consumul de alcool (peste 8 bauturi alcoolice/ saptamana) = 1 punct.

In functie de aceste scoruri, de prezenta altor boli sistemice, sau a altor boli cardiace, precum si in functie de tipul fibrilatiei atriale permanente, persistente sau paroxistice, exista mai multe optiuni terapeutice:

1. Controlul ritmului cardiac presupune conversia la ritm sinusal și prevenirea recidivei fibrilatiei atriale. Se poate realiza in cazul fibrilatiei atriale paroxistice (care se converteste spontan la ritm sinusal) sau in cazul fibrilatiei atriale persistente (prin conversie electrica sau medicamentoasa).
2. Controlul frecventei cardiace, atunci cand nu se poate sau nu se doreste cardioversia.

Cu toate ca exista cateva studii in literatura de specialitate care sustin ca terapia de control al ritmului cardiac nu reduce mortalitatea, prin comparatie cu terapia de control a frecventei cardiace, prin menținerea ritmului sinusal se poate preveni sau incetini remodelarea cardiaca, se poate reduce simpotomatologia insuficientei cardiace si imbunatatii calitatea vietii. In mod normal prima abordare in cazul fibrilatiei atriale este conversia la ritm sinusal, in cazul in care aceasta nu se poate obtine se opteaza pentru terapia de control a frecventei cardiace, insotita cel mai adesea de tratament anticoagulant. Atunci cand este posibil trebuie sa se realizeze tratamentul cauzei fibrilatiei atriale (ex. hipertiroidismul) și deasemenea este important tratamentul altor patologii cardiace asociate.

Tratamentul si conversia fibrilatiei atriale la ritm sinusal se poate realiza:

1. Medicamentos, utilizand urmatoarele substante active:
   • amiodarona, in administrare intravenoasa, sau administrare orala, necesitand in ultimul caz administrarea unei doze de incarcare. Este de preferat daca exista o boala cardiaca structurala,
   • alte medicamente antiaritmice: flecainida, propafenona, in administrare orala sau intravenoasa, si vernakalant, ibutilida cu administrare intravenoasa atunci cand nu exista afectare cardiaca structurala
2. Electroconversie: prin aplicarea de socuri electrice externe cu energie de 150-200 Jouli, sub anestezie generala, de obicei cu propofol.
3. Metoda combinata: cea mai frecvent utilizata terapie de conversie, presupune de obicei administrarea pe o perioada variabila de timp a unui antiaritmic, urmata ulterior de eletroconversie.

De retinut, un important predictor al mentinerii ritmului sinusal ulterior cardioversiei il reprezinta dimensiunile atriului stang, masurate prin ecografie cardiaca.

Pentru fibrilatia atriala paroxistica, noile ghiduri de tratament descriu o abordare de tip ”pill in the pocket”. Atunci cand pacientul constientizeaza aparitia unui episod de fibrilatie atriala, acesta isi poate autoadministra pentru a realiza conversia la ritm sinusal antiaritmice ca flecainida sau propafenona. S-a demonstrat ca administrarea a 450 – 600 mg de propafenona sau 200-300 mg de flecainida reprezinta o optiune sigura si eficace in tratamentul fibrilatiei atriale paroxistice, cu o rata de conversie la ritm sinusal de 94%. Inainte insa de a recomanda aceasta abordare, ar trebui realizat un screening individual al fiecarui pacient in ceea ce priveste indicatiile si contraindicatiile, eficacitatea si siguranta autoadministrarii acestor antiaritmice.

Indiferent de ce metoda de conversie se utilizeaza, aceasta trebuie sa respecte următorul princpiu, acela de a evita la maxim un accident vascular cerebral sau alt eveniment embolic. Deci nu trebuie tentata cardioversia inainte de a fi efectuat:

• 3 saptamani de anticoagulare eficienta sau
• ecografie transesofagiana pentru a exclude prezenta trombilor la nivelul atriului stang.

Exista 3 exceptii de la aceasta regula, cand trebuie realizata conversia imediata la ritm sinusal:

• fibrilatie atriala necomplicata, pe cord sanatos, cu debut de mai putin de 24-48 de ore
• fibrilatie atriala la un pacient deja corect anticoagulat
• fibrilatie atriala prost tolerata de catre pacient, care justifica o cardioversie de urgenta.

In cazul realizarii conversiei la ritm sinusal, este ulterior necesar de avut in vedere un tratament medicamentos pentru a preveni recidiva fibrilatiei atriale. In acest scop se pot utiliza urmatoarele clase de medicamente:

• betablocantele (ex. metoprolol, carvedilol, bisoprolol): au o eficienta modesta in prevenirea recidivei fibrilatiei atriale, exceptand fibrilatia atriala in context de hipertiroidism sau cea indusa de exercitiu fizic
• flecainida, propafenona (medicamente antiaritmice din clasa IC). Flecainida dubleaza sansele de mentinere a ritmului sinusal. Atat flecainida cat si propafenona pot fi administrate in siguranta pacientilor fara alte patologii cardiace, dar ar trebui evitate in cazul existentei concomitente a bolii coronariene sau in cazul unei fractii de ejectie scazuta. Administrarea lor ar trebui asociata cu blocanti ai nodului atrioventricular, deoarece exista posibilitatea de a converti fibrilatia atriala in fluttter atrial cu conducere rapida la ventriculi.
• amiodarona (antiaritmic clasa III) previne recurenta fibrilatiei atriale mai eficient decat sotalolul sau propafenona. Poate fi administrata in siguranta pacientilor cu fibrilatie atriala asociata cu afectare cardiaca structurala inclusiv insuficienta cardiaca.
• sotalolul impiedica recidiva fibrilatiei atriale la pacientii cu boala coronariana la fel de eficient ca si amiodarona, dar administrarea sotalolului ar trebui evitata la femei, la pacientii cu hipertrofie ventriculara, bradicardie severa, aritmii ventriculare, disfunctie renala, hipopotasemie datorita riscului crescut de inducere a altor aritmii.
• dronanderona, similar cu propafenona si flecainida, are o eficacitate in preventia recidivei fibrilatiei atriale inferioara amiodaronei.

Controlul frecventei cardiace este necesar la majoritatea pacientilor cu fibrilatie atriala, mai putin in cazul unei fibrilatii atriale cu alura spontan lenta. Recomandarile actuale privind frecventa cardiaca in cazul fibrilatiei atriale sunt 60-80 b/min la repaus, si 90-115 b/min la efort moderat. Următoarele medicamente se pot folosi pentru controlul frecventei cardiace:

• betablocantele (ex. metoprolol, carvedilol, bisoprolol): sunt utile atunci cand exista un tonus simpatic crescut, sau in prezenta ischemiei miocardice asociate cu fibrilatia atriala. Reprezinta o alegere sigura si eficienta in controlul frecventei cardiace pe termen lung.
• blocantii canalelor de calciu nondihidropiridinici (ex. verapamil, diltiazem) sunt eficienti in controlul acut si cronic al frecventei cardiace dar ar trebui evitati la pacientii cu insuficienta cardiaca sistolica ( fractie de ejectie scazuta) datorita efectului lor inotrop (scad contractilitatea miocardului)
• digoxina – este eficienta in controlul frecventei cardiace la repaus, nu si in efort. Poate cauza insa efecte adverse amenintatoare de viata, motiv pentru care trebuie administrata cu precautie, si deasemenea prezinta numeroase interactiuni medicamentoase.
• dronaderona – este eficienta in controlul frecventei cardiace atat la repasu cat si la efort, insa in momentul de fata nu este aprobata administrarea sa in fibrilatia atriala permanenta.
• amiodarona – este un antiaritmic cu eficienta crescuta, folosit de obicei in administrare intravenoasa sau orala pentru controlul ritmului cardiac. Este mai rar administrata cronic pe termen lung datorita efectelor adverse extracardiace (disfunctie tiroidiana, bradicardie).

De mentionat:

• exista pacientii la care fibrilatia atriala prezinta o alura ventriculara lenta, pentru care singura optiune terapeutica o reprezinta implantul de stimulator cardiac.
• exista pacientii la care strategiile medicamentoase de control al frecventei cardiace nu au succes. Pentru acestia se poate propune ablatia nodului atrioventricular si ulterior implantul de stimulator cardiac.

Tratamentul curativ al fibrilatiei atriale se poate realiza :

• interventional : prin ablatie utilizand curent de radiofrecventa la nivelul microcircuitelor atriale. Aceasta reprezinta o procedura invaziva care de obicei se adreseaza pacientilor simptomatici pentru care celelalte metode de conversie la ritm sinusal au esuat. Beneficiul ablatie prin curent de radiofrecventa a fibrilatiei atriale la pacienti asimptomatici nu a fost demonstrat. Studiile recente au demonstrat o rata de succes a acestei proceduri de 77% comparativ cu 52 % in ceea ce priveste medicatia antiaritmica in tratamentul fibrilatiei atriale.
• chirugical (procedura Maze) presupune realizarea unor incizii la nivelul atriilor cu scopul de a fragmenta microcircuitele electrice implicate in aparitia fibrilatiei atriale. Desi aceasta interventie prezinta o rata de succes de 75-95 % in preventia recidivei fibrilatiei atriale la 15 ani, riscurile chirurgicale asociate sunt mari, motiv pentru care nu mai este utilizata in mod curent.
• alte metode interventionale: crioablatia, utilizarea ultrasunetelor de inalta intensitate care produc necroza locala cu blocarea microcircuitelor atriale.

            Tratamentul anticoagulant in fibrilatia atriala este recomandat in functie de scorul CHADS2 și anume :

• pentru un scor CHADS2 mai mare decat 2 este indicat tratamentul anticoagulant cu antivitamine K(acenocumarol, warfarina) cu mentinerea INR intre 2 si 3
• pentru un scor CHADS2 egal cu 1 se recomanda tratament anticoagulant cu antivitamine K cu mentinerea INR intre 2 si 3, sau Aspirina 250 mg/zi daca riscul hemoragic este mare
• pentru un scor CHADS2 egal cu 0 se recomanda Aspirina 250 mg/zi sau nimic.

De mentionat ca exista si alte situatii speciale in care se recomanda sau nu tratament anticoagulant si indicatia acestui tratament trebuie stabilita impreuna cu medicul curant tinand cont de toate patologiile asociate ale pacientului.

Pentru pacientii fara valvulopatii (afectare valvulara cardiaca) exista alternative ale tratamentului anticoagulant cu antivitamine K:

• inchiderea urechiusii atriului stang: este o procedura care se realizeaza interventional si are ca scop prevenirea evenimentelor tromboembolice cu punct de plecare la nivelul urechiusii atriului stang. Eficacitatea acestei procedurii pentru pacientii non valvulari s-a dovedit a fi superioara tratamentului anticoagulant cu warfarina in ceea ce priveste preventia accidentelor vasculare cerebrale.
• folosirea unei noi clase de medicamente anticoagulante (dabigatran, rivaroxaban, apixaban): acestea si-au dovedit eficacitatea in preventia accidentelor vasculare cerebrale la pacientii fara valvulopatii. Utilizarea lor poate fi recomandata si pacientilor care au un risc crescut de hemoragie intracraniana, sau pacientilor pentru care monitorizarea INR-ului este deficitara.

data-matched-content-ui-type="image_sidebyside"