Definiţie cancer de prostata

Carcinom clinic manifest: apar manifestări exclusiv locale sau simultan locale sau simultan locale şi metastaze la distanţă.

Carcinom ocult: manifestările clinice sunt datorate în primul rând metastazelor.

Carcinom incidental: descoperit întâmplător de anatomo-patolog pe un preparat obţinut de la un pacient operat pentru hiperplazie benignă de prostată.

Carcinom latent: carcinom care scapă diagnosticului în timpul vieţii şi este descoperit doar la autopsie.

Cauze cancer de prostata

Există mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostată, însă nici una nu este unanim acceptată. Pe lângă factorii de risc   (vârsta,  rasa, factori de mediu, istoria familială). Un rol deosebit de important este deţinut de modificările echilibrului hormonal la bărbatul trecut de 50 ani.

Frecvenţa afecţiunii creşte odată cu înaintarea în vârstă, incidenţa maximă fiind între 60 şi 80 ani. Tumora devine manifestă totuşi numai în 10- 20% din cazuri între 60- 70 ani şi în 20 – 40% din cazuri la bărbaţi peste 70 ani. În jurul vârstei de 70 ani reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a bărbatului .

Este totodată cea mai frecventă localizare în cancerele urogenitale la sexul masculin.

În ţara noastră ocupă locul 6 ca mortalitate prin cancer.

Stadializare

Atât pentru diagnosticul primar, cât şi pentru aprecierea prognosticului, pe lângă scorul Gleason este importantă şi stadializarea clinică. “American Urological System” clasifică cancerul de prostată în 4 stadii, notate A-B-C-D.

Stadiul A – tumoră  microscopică, nepalpabilă, descoperită întâmplător la examenul histopatologic.

A₁ – focare în mai puţin de 5% din ţesutul examinat

A₂ – focare multiple în mai mult de 5% din ţesutul examinat

Stadiul B – tumoră palpabilă, macroscopică

B₁ – tumoră cu diametrul mai mic de 1,5 cm, situată într-un singur lob.

B₂ – tumoră cu diametrul mai mare de 1,5 cm sau noduli multipli în ambii lobi.

Stadiul C – tumoră extracapsulară, dar încă localizată clinic

C₁ – extensie cu infiltrarea veziculei seminale şi/ sau a colului vezical,dar fără fixare la peretele pelvin.

C₂ – fixată la peretele pelvin.

Stadiul  D – cu metastaze evidenţiate

D₁– metastază limitată la cel mult 3 ganglioni pelvini

D₂– metastaze la mai mult de 3 ganglioni pelvini sau metastaze extrapelvine (osoase de exemplu)_.

Simptome cancer de prostata

Cancerul de prostată nu are o simptomatologie tipică.

Poate evolua la început asimptomatic, fiind descoperit întâmplător la un tuşeu rectal. De cele mai multe ori se manifestă printr-un sindrom de obstrucţie subvezicală, similar celui întâlnit la hiperplazia benignă de prostată, asociat sau nu cu un sindrom de infecţie urinară.

Tulburările de micţiune, ca disuria, diminuarea forţei jetului urinar, polakiuria, nicturia sunt de diferite grade şi pot duce în final la apariţia rezidiului postmicţional, respectiv la retenţia completă de urină.

Mai rar, pacientul se prezintă acuzând simptome considerate tardive, datorate metastazelor: algii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.

De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a măduvei osoase sau a unei insuficienţe renale cronice, prin infiltrarea neoplazică a orificiilor ureterale.

Diagnostic

Rolul major în diagnosticul neoplasmului prostatic îl deţine tuşeul rectal (examinare digitală rectală). Se constată existenţa unui nodul izolat sau a mai multor noduli duri, fie un lob cu suprafaţa neregulată, de consistenţă crescută, fie glanda în ansamblu de duritate lemnoasă. Este posibilă şi infiltrarea veziculelor seminale, care  sunt mărite în volum şi sunt în tensiune, ca nişte prelungiri laterale ale prostatei.

În cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea unei puncţii bioptice prostatice transrectale, sub ghidaj digital sau, dacă e posibil, echografic, utilizând un transducer transrectal. Examenul histopatologic al fragmentului recoltat pune diagnosticul de certitudine şi precizează tipul histologic de cancer.

Diagnosticul citologic se obţine prin puncţie aspirativă prostatică cu ac fin, efectuată transrectal, sub ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a frotiului oferă informaţii despre prezenţa de celule atipice, proporţia lor şi severitatea caracterelor de malignitate.

Examenul echografic al aparatului urogenital arată: prostata cu structură neregulată, neomogenă, cu posibilitatea existenţei unor zone hipo sau hiperecogene; vezica cu rezidiu postmicţional prezent (în stadii avansate); rinichi de aspect normal sau ureterohidronefroză de diverse grade, uni- sau bilaterală, în cazul infiltrării neoplazice a orificiilor ureterale. În examinarea echografică a prostatei este de preferat metoda transrectală. Cu toate că modificările în structura glandei nu sunt patognomonice neoplasmului, metoda este utilă îndeosebi în ghidajul puncţiilor prostatice transrectale.

Examinările radiologice oferă date în special despre invazia neoplazică. Radiografia renală directă indică existenţa metastazelor osoase. Urografia poate arăta o întârziere în eliminarea substanţei de contrast, ureter dilatat sau chiar rinichi mut. Asimetria căilor excretorii superioare este un semn important în diagnosticul de cancer prostatic.

Scintigrafia osoasă cu stronţiu sau techneţiu radioactiv, permite un diagnostic mai precoce al metastazelor osoase faţă de radiografia directă.

Examenul uretrocistoscopic poate evidenţia modificări la nivelul lojei prostatice sau a colului vezical.

Examenul tomografic şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date despre extensia locală a cancerului, respectiv invazia ganglionilor locoregionali.

Dintre explorările de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanţi: – nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) şi al fosfatazei acide. În cancerul de prostată ambele au valori crescute.

Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creşte proporţional cu volumul tumorii. Fosfataza acidă creşte în stadiile avansate ale bolii, mai ales în cazul prezenţei metastazelor osoase.

Tratament cancer de prostata

Alături de terapia necesară tumorii, în funcţie de stadiu şi grad de diferenţiere, stau concepte terapeutice flexibile, ce ţin cont de particularităţile individuale ale pacientului: vârsta biologică, importanţa potenţei, riscul complicaţiilor cardiovasculare, speranţa de viaţă, calitatea vieţii.

În cazul carcinomului ce nu depăşeşte capsula prostatei (stadiile A şi B) se poate obţine vindecarea prin tratament chirurgical radical sau radioterapie.

Prostatectomia radicală retropubică sau perineală este indicată pacienţilor sub 70 ani, cu stare generală bună. Complicaţiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenţa (100% din cazuri) şi incontinenţa de urină (1 – 12% din cazuri).

În cazul radioterapiei se utilizează metoda combinată: iradierea interstiţială (brachiterapie) asociată cu iradierea externă.

Terapia interstiţială constă în implantarea de surse radioactive (Au¹⁹⁸,Ir¹⁹²) în ţesutul ţintă. Durata iradierii este în funcţie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin combinarea celor 2 tehnici sunt de cca. 7500-8000 rad.

În stadiile avansate – metastatice (C şi D) terapia este paleativă: medicamentoasă, chirurgicală şi iradiantă.

Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins în 1941, constă în administrarea de hormoni estrogeni, cunoscut fiind faptul că cca. 70% din cancerele de prostată sunt hormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat în ţara noastră este Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, până la apariţia semnelor de feminizare (ginecomastie), după care se continuă cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, în funcţie de toleranţa individuală.

Dozele mari pot da accidente coronariene şi tromboembolice. Se pot utiliza şi preparate cu administrare orală (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard, administrate intramuscular. La estrogenoterapie se asociază orhiectomia bilaterală, care constituie terapia endocrină efectivă (suprimă secreţie de androgeni testiculari).

În ultimii ani, se utilizează aşa numita ”blocadă androgenică completă”. Constă în asocierea diferitelor tipuri de castraţie cu medicaţia antiandrogenică.

Castraţia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicală constă în orhiectomie bilaterală standard sau subcapsulară. Castrarea medicamentoasă se realizează prin administrarea de LH-RH analogi.

Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretaţi îndeosebi de suprarenale) se utilizează unul dintre preparatele antiandrogenice steroide (Ciproteron acetat, 3×50 mg/zi) sau nesteroide (Flutamide, 3×250 mg/zi).

Radioterapia este utilă şi în aceste stadii avansate, dar nu în cazul tumorilor cu diametru mai mare de 6 cm.

În situaţiile cu obstrucţie subvezicală severă prin dezvoltarea locală a tumorii, uneori se impune şi tratamentul chirurgical paleativ – deblocare de col vezical pe cale transuretrală (TUR).

Urmărirea pacienţilor trataţi se realizează prin controale bianuale, când se efectuează tuşeu rectal, examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al prostatei.

Prognosticul afecţiunii este în funcţie de stadiul şi gradul de malignitate al tumorii în momentul diagnosticului primar.