Angina instabila impreună cu infarctul miocardic fac parte dintr-un grup de patologii denumite sindroame coronariene acute (SCA). In functie de modificarile care apar pe electrocardiograma (ECG) de repaus sindroamele coronariene acute pot fi cu supradenivelare de segment ST sau fara supradenivelare de segment ST.

• SCA cu supradenivelare de segment ST este reprezentat de infarctul miocardic.
• SCA fara supradenivelare de segment ST prezinta aceleasi modificari clinice si biologice ca si SCA cu supradenivelare de segment ST, dar fara supradenivelarea segmentului ST pe ECG.
• Angina instabila se deosebeste de SCA fara supradenivelare de segment ST prin absenta cresterii enzimelor cardiace.

Cauze angina instabila

In aparitia anginei instabile este implicat procesul de ateroscleroza. Ateroscleroza este o boala cronica ce afecteaza in principal arterele de marime medie sau arterele mari, si presupune depunerea de lipide cu formarea de placi de aterom pe peretii vaselor de sange. Aceste placi ingusteaza lumenul vascular, deci reduc prin prezenta lor cantitatea de sange care ajunge sa perfuzeze un organ, si prezinta riscul de a se rupe. Ruperea unei placi de aterom determina activarea unor mecanisme inflamatorii si de coagulare cu aparatia la nivelul placi a unui tromb (cheag de sange) care poate sa obstrueze complet sau incomplet lumenul vascular. Atunci cand lumenul unei artere cardiace este obstruat complet se produce infarctul miocardic, cand obstructia este incompleta se produce SCA fara supradenivelare de segment ST sau angina instabila.

La un pacient cu afectare coronariana (arterele coronare – arterele care vascularizeaza cordul) prin ateroscleroza, deci un pacient care prezinta o reducere a lumenului vascular prin placi de aterom, exista si altii factori, exceptand ruperea placii de aterom, care pot favoriza o angina instabila:

• Factori ce determina cresterea necesarului de oxigen la nivelul cordului: febra, tahicardie, hipertensiune severa, hipertiroidism, stenoza aortica, sunturi arterio-venoase, administrarea de cocaina, amfetamine.
• Factori care scad oxigenarea sangelui la nivel global in organism: anemie, hipotensiune.

Factori de risc pentru angina instabila

Factorii de risc pentru angina instabila corespund per ansamblu cu factorii de risc ai aterosclerozei si ai bolii coronariene. Exista factori de risc legati de terenul genetic al pacientului, precum si de stilul de viata:

• Sexul masculin. Femeile au un risc scazut pana la debutul menopauzei datorita actiunii protective a estrogenilor.
• Ereditatea (rude de gradul I sau II cu boli cardiace)
• Varsta inaintata ( >55 ani pt barbati, >65 de ani pt femei)
• Obezitate, consumul caloric excesiv de zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool
• Fumatul, sedentarismul
• Factori sociali: profesiile cu responsabilitate mare, grad inalt de stres.

Alte patologii care favorizeaza ateroscleroza:

• Diabetul zaharat
• Hipertensiunea arteriala
• Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
• Afectare renala, hiperuricemia
• Boli inflamatorii sistemice: poliatrita reumatoida, lupus eritematos diseminat, boala Kawasaki, arterita Takayashu

Simptome Angina Instabila

Durerea toracica este manifestarea clasica a anginei instabile. In comparatie cu durerea din angina pectorala stabila, in angina instabila durerea este prelungita (>20 min) si mai severa, necesita administrarea a mai multor doze de nitroglicerina sau perioade mai lungi de repaus pentru ameliorare. Angina instabila poate fi de novo, poate fi agravata (sau precipitata de anumiti factori care modifica echilibrul aport-consum de oxigen la nivel miocardic) sau poate aparea post infarct miocardic.

In mod tipic, durerea anginoasa este descrisa ca o senzatie de apasare, constrictie situata precordial sau retrostrenal, care poate iradia la nivelul membrului superior stang, in umerii, in mandibula, inspre toracele posterior, si poate fi insotita de alte manifestari: greturi, transpiratii, durere abdominala, dispnee (lipsa de aer), sincopa (pierderea starii de constienta). Exista si forme atipice de prezentare sub forma de durere epigastrica, indigestie cu debut recent, junghi toracic, durere toracica pleuritica, dispnee progresiva. Formele atipice apar mai frecvent la persoanele cu varsta intre 25 si 40 de ani sau peste 70 de ani si la pacientii diabetici.

De retinut ca diagnosticul diferential intre angina instabila si SCA fara supradenivelare de segment ST nu poate fi facut doar pe baza simptomelor clinice sau a electrocardiogramei. Singura metoda de diferentiere este evidentierea necrozei miocardice prin dozarea biomarkerilor cardiaci.

Examinarea clinica a pacientului

Examenul clinic al pacientului este de obicei normal. Pot fi prezente semne de insuficienta cardiaca sau semne de boala arteriala periferica (de ex. suflu la nivelul arterelor carotide, femurale) indicand o mai mare probabilitate de afectare aterosclerotica coronariana.

De retinut ca in examinarea unui pacient cu angina instabila este foarte important istoricul bolii, spre exemplu pacientii varstnici cu multipli factori de risc cardio-vascular (diabet zaharat, hipertensiune, hipercolesterolemie) sau cu antecedente de infarct miocardic sau revascularizare miocardica chirurgicala sau prin stentare, au o probabilitate mai mare de a prezenta angina instabila.

Angina Instabila – Invetigatii

• Electrocardiograma (ECG) : conform ghidurilor actuale aceasta ar trebui efectuata in primele 10 minute de la debutul durerii. Modificarile de segment ST si de unde T sunt cele mai frecvente, insa o electrocardiograma normala nu exclude diagnosticul de angina instabila. Pacientul cu angina instabila ar trebui monitorizat in permanenta din punct de vedere electrocardiografic deoarece modificarile ECG pot aparea in dinamica, sau pot fi tranzitorii sau intermitente. Nu este o regula, dar modificarile ECG pot sugera ce artera coronara este efectata.
• Enzimele cardiace: sunt reprezentate in principal de troponina si creatinkinaza impreuna cu creatinakinaza MB, cresterea lor arata instalarea necrozei miocardice. In angina instabila aceste enzime se afla in limite normale.
• Ecografia cardiaca: evaluaza cinetica (miscarea) miocardica, functia ventriculului stang, investigheaza existenta altor patologii valvulare. In cazul in care exista ischemie miocardica pot fi evidentiate tulburari de cinetica (anumite segmente ale muschiului cardiac nu prezinta o contractie normala).
• Teste de stres cardiac noninvazive: se refera la diferite metode de evaluare a oxigenarii miocardice, spre exemplu testul de efort, sau teste cu anumite substante medicamentoase pentru pacientii care nu pot efectua efort. Aceste teste nu sunt contraindicate pacientilor cu angina instabila care sunt incadrati in clase de risc scazut sau intermediar (nu mai prezinta durere in ultimele 12-24 h, nu au semne de insuficienta cardiaca). Testul de efort efectuat precoce are un rol important in realizarea diagnosticului diferential cu alte patologii sau in stabilirea prognosticului.
• Coronarografia: este o metoda invaziva de diagnostic care se efectuaza in laboratorul de cateterism cardiac si care permite vizualizarea cu exactitate a arterelor coronare. Exceptand pacientii incadrati la un risc inalt, coronarografia nu trebuie efectuata de urgenta. Aceasta procedura permite pe langa obtinerea unui diagnostic de certitudine si diferite proceduri terapeutice ca dezbstructia coronariana cu balon sau plasarea unor stenturi la nivelul stenozelor de pe arterele coronare.
• Alte metode imagistice: computer tomografia cardiaca sau rezonanta magnetica nucleara permit vizualizarea cordului si a arterelor coronare. Nu se efectuaza de rutina. Au indicatie pacientii cu simptomatologie de angina instabila, dar cu probabilitate mica de a avea aceasta patologie.

Diagnostic diferential pentru angina instabila

Durere toracica sau simptomalogie asemanatoare anginei instabile poate aparea in numeroase alte boli cardiace precum si patologii extracardiace. Suspiciunea clinica trebuie intotdeauna completata de investigatii paraclinice care sa confirme diagnosticul. Diagnosticul diferential poate fi facut cu urmatoarele afectiuni:

• Boli cardiace: miocardite, pericadite
• Boli pulmonare: embolia pulmonara, infarctul pulmonar, pneumonie, pneumotorax, pleurezie
• Boli hematologice: anemia
• Boli vasculare: disectia de aorta, anevrismul aortic
• Boli gastroenterologice: esofagita, ulcerul, pancreatita, colecistita
• Boi ortopedice: fracturi costale, diverse inflamatii.

Tratament Angina Instabila

Un pacient cu angina instabila trebuie monitorizat continuu intr-o unitate de terapie coronariana.

1. Masuri generale:

• repaus la pas, mobilizarea este permisa dupa 12-24 de ore fara durere retrosternala.
• oxigenoterapie, in functie de caz.
• ameliorarea durerii: prin administrarea de nitrati, betablocanta, sau morfina

2. Tratamentul medicamentos are 2 obiective: impiedica formarea trombului la nivelul placii de aterom rupte (terapia antiocoagulanta si antiagreganta) si ameliorarea anginei (terapia antiischemica)

• terapia anticoagulanta: reprezinta prima prioritate a tratamentului medicamentos in angina instabila. Exista numeroase optiuni terapeutice disponibile, alegerea unui anumit preparat trebuie sa tina cont de indicatiile si contraindicatiile pe care le prezinta pacientul, clasa de risc in care se incadreaza si strategia de tratament (invaziva sau conservatoare). Terapia anticoagulanta se intrerupe la 24 de ore in cazul in care se efectueaza proceduri inteventionale, sau la externare daca se abordeaza o strategie conservatoare (doar tratament medicamentos).
• terapia antiagreganta trebuie asociata tratamentului anticoagulant. In mod obisnuit se administreaza combinatia aspirina + clopidogrel, insa sunt si alte variante disponibile. Pacientii diabetici, incadrati la un risc mai crescut, necesita preparate mai potente. Terapia antiagreganta se intrerupe doar in situatia unor interventii chirugicale majore sau a unor sangerari amenintatoare de viata.
• betablocantele: amelioreaza oxigenarea miocardica (actionand asupra tensiunii arteriale, a frecventei cardiace si a contractilitatii cordului) si scad mortalitatea pe termen lung. In absenta contraindicatiilor, toti pacientii ar trebui sa primeasca terapie betablocanta. Cele mai indicate medicamente din aceasta clasa sunt metoprololul, atenololul, bisoprololul. Un tratament betablocant este eficient atunci cand frecventa cardiaca de repaus este intre 50-60 batai/minut.
• nitratii: nu influenteaza mortalitatea pe termen lung, insa au rol important in tratamentul simptomatic – cupeaza crizele de angina pectorala. Se pot administra oral, transdermic sau intravenos.
• blocantele canalelor de calciu: nu influenteaza mortalitatea cardiovasculara pe termen lung. Sunt indicate pacientilor la care simptomatologia nu este suficient controlata cu nitrati si betablocanti, sau pacientii care au contraindicatii la tratamentul betablocant. Se recomanda blocante ale canalelor de calciu pacientilor cu o forma particulara de angina – Angina Prinzmetal (datorata unui spasm vascular).
• antiaritmicele: la pacientii la care angina instabila este complicata cu tulburari de ritm cardiac se recomanda administrarea de amiodarona. Nu este recomandata administrarea profilactica de antiaritmice (creste mortalitatea).
• inhibitorii enzimei de conversie (IECA): sunt indicatii pe termen lung la toti pacientii cu fractie de ejectie a ventricolului stang < 40%, la pacientii cu diabet, hipertensiune, sau boala renala cronica, in absenta contraindicatiilor.
• blocantii receptorilor de angiotensina (sartani) pot fi folositi in aceeasi conditii ca si inhibitorii enzimei de conversie.
• antagonistii receptorilor de aldosteron (ex. spironolactona) poti fi utilizati la pacientii deja tratati cu IECA si betablocante si care au o fractie de ejectie sub <40% si eu fie diabet, fie insuficienta cardiaca, cu functie renala normala, sau aproape de normal, si fara hiperpotasemie.
• statinele: sunt indicate precoce in tratamentul anginei instabile indiferent de nivelul colesterolului, la toate categoriile de pacienti.

3. Tratamentul interventional este reprezentat de angioplastia transluminala percutana (PTCA) cu implant de stent. Decizia de adoptare a unui tratament interventional trebuie luata precoce, tinand seama de clasa de risc in care se incadreaza pacientul. Trebuie adoptata fara echivoc la pacientii cu simptome recurente, sau cu ischemie indusa la testul de efort. Pacientii cu risc crescut pentru PTCA, sau pacientii care se incadreaza intr-o clasa de risc scazut pot opta prentru tratament medicamentos conservator. PTCA are o eficienta de 83-93 % cu scaderea sau disparitia episoadelor ischemice. Tipul de stent ce va fi implantat „bare metal stent” sau „drug eluting stent” se decide in fuctie de gravitatea leziunilor si a starii coronarei respective.
4. Tratamentul chirurgical consta in revascularizare miocardica prin bypass aorto-coronarian si este recomandat de obicei la bolnavii cu angina instabila si leziuni coronariene multiple precum si functia ventricolului stang deteriorata. La pacientii cu boala univasculara stentarea pe vasul incriminat este prima optiune. La pacientii cu boala multivasculara, decizia de PTCA sau bypass aorto-coronarian trebuie individualizata. Momentul optim de revascularizare difera in tratamentul interventional fata de cel chirugical, astfel ca daca PTCA este recomandat de efectuat cat mai precoce, bypassul trebuie realizat dupa cateva zile de stabilitate sub tratament medicamentos.

Evoluție si complicatii  

Pacientii cu angina instabila prezinta un risc de complicatii datorat :

• Bolii de baza – ateroscleroza. In absenta unui tratament adecvat evolutia unui angine instabile este spre infarct miocardic si toate complicatii care decurg din acesta (aritmii ventriculare, edem pulmonar acut, deces)
• Tratamentului anticoagulant si antiagregant: hemoragii si trombocitopenii. Factorii de risc pentru hemoragie sunt varsta inaintata, sexul feminin, alte evenimente hemoragice in trecut, utilizarea unei clase de medicamente denumiti inhibitori de GPIIb/IIIa. Sangerarile minore daca nu sunt persistente nu impun intreruperea tratamentului antiagregant si anticoagulant. Sangerarile major cum ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie intracraniana, sau pierdere majora de sange impun intreruperea si neutralizarea terapiei antiplachetare si anticoagulante. Riscul evenimentelor acute trombotice dupa intreruperea medicatiei este maxim la 4-5 zile, dar persista pana la 30 de zile.

Masuri de urmat pe termen lung

• Reducerea greutatii: are un impact favorabil asupra evolutiei ulterioare a bolii. Tinta teoretica este atingerea unui indice de masa corporala sub 25 kg/m2, sau o circumferinta abdominala <102 cm la barbat, si < 88 cm la femeie. O reducere la inceput a greutatii cu 10% fata de greutatea intiatiala este considerat primul pas in a atinge aceste obiective.
• Controlul tensiunii arteriale: tinta terapeutica este obtinerea unei tensiuni arteriale <140/90 mmHg la pacientii nondiabetici si <130/80 mmHg la pacientii diabetici sau cu boala renala cronica.
• Tratamentul diabetului zaharat: la pacientii diabetici se recomanda obtinerea unui hemoglobine glicozilate <6,5 %. Pe langa tratamentul medicamentos, in obtinerea acestei tinte terapeutice este foarte importanta schimbarea stilului de viata si regimul dietetic.
• Controlul lipidelor din sange: este ideala mentinerea unui nivel al LDL colesterol <100mg/dl, optional <70 mg/dl. Ghidurile actuale recomanda ca prima intentie asociera unui statine cu regim dietetic, la care se poate adauga in fuctie de caz administrarea unui alt medicament hipolipemiant. De exemplu, acidul nicotinic are rol in cresterea HDL colesterolului. Exista studii care demonstreaza ca ridicarea nivelului de HDL colesterol cu fiecare 1 mg/dl este asociata cu o scadere cu 6% a riscului de deces prin infarct miocardic sau boala coronariana ischemica.
• Renuntarea la fumat: este dificila de realizat, pe termen lung reluarea fumatului fiind frecventa. De multe ori este necesara consiliere activa si uneori adaugarea de terapie adjuvanta (Ex. plasturi cu nicotina).
• Dieta : este esential un aport scazut de sare si de grasimi saturate. Se incurajeaza consumul de fructe si legume.
• Activitatea fizica: este indicata activitatea fizica regulata (30 de minute activitate fizica moderata pe zi), zilnic daca este posibil, sau macar de 5 ori pe saptamana. Se impune evaluarea capacitatii functionale a pacientilor prin teste de ischemie (ex.test de efort) in termen de 4-7 saptamani de la un eveniment coronarian acut. Activitatea fizica (timp liber, activitate profesionala, activitate sexuala trebuie reluata) treptat, si crescuta progresiv in timp.
• Dispensarizare cardiologica regulata.