Cancerele în marea lor majoritate sunt precedate de o stare precanceroasă (90% din cancere), dar procesul este adesea foarte îndelungat. Evoluţia malignă a stărilor precanceroase nu este obligatorie şi nici nu se poate preciza timpul exact necesar pentru transformarea într-o leziune malignă. Durata de evoluţie a stărilor precursoare  este variabilă de la un organ de la un organ la altul, de la câţiva ani la zeci de ani.

Pentru aceste leziuni se folosesc denumiri diferite: stări precursoare, de graniţă, precanceroase.

Deoarece aproximativ 90% din cancere se dezvoltă ca urmare a evoluţiei unor stări precanceroase, este extrem de importantă recunoaşterea lor şi a factorilor etiologici asociaţi, precum şi îndepărtarea leziunilor şi a factorilor etiologici.

Odată descoperită leziunea precanceroasă ea trebuie tratată corespunzător fiind considerată factor de risc major pentru cancer.

Recunoaşterea şi tratamentul corect al stărilor premaligne:

– permite prevenirea apariţiei cancerelor clinice,

– costurile implicit sunt mult reduse decât în cazul cancerelor invazive,

– permite vindecarea pacienţilor.

Clasificarea OMS împarte stările precanceroase în 2 grupe: condiţii precanceroase şi leziuni precanceroase.

1. Condiţii precursoare sau precanceroase: sunt stări biologice, histologice, clinice cu mare tendinţă de a evolua spre un cancer, dar ai căror factori carcinogeni exogeni nu se cunosc.

Sunt reprezentate de:

a) anomalii cromozomiale  sau genetice,

b) afecţiuni transmise ereditar cu risc de cancerizare,

c) diverse distrofii şi afecţiuni benigne (adenoame, polipi):

• Transmiterea de oncogene care pot determina apariţia unor stări clinice şi biologice precursoare sau a unor cancere: transmiterea directă genei BRCA 2 la bărbaţi produce ginecomastie unilaterală cu ectazie canaliculară urmată de malignizare.

• Anomalii cromozomiale: trisomia 21, sindromul Klinefelter( sindrom XXY), sindromul de deleţie al cromozomului 13. Trisomia 21 se asociază cu un risc mai mare de apariţie a leucemiei acute şi a tumorilor solide( 10-20 x) . Sindromul de deleţie a cromozomului 13 se asociază cu risc mare de retinoblastom bilateral.

• Sindroamele polipozice colice ereditare(Turcot, Gardner) se asociază cu un risc foarte mare de malignizare.

• Sindromul Peutz-Jeghers (predispune la cancer de colon, mamar având ca markeri fenotipici: pete hiperpigmenate punctiforme în regiunea periorală, mucoasa bucală, extremităţi)

• Xeroderma pigmentosum (afecţiune ereditară rară cu transmitere recesivă caracterizată prin defect de reparare a ADN-ului) determină cancere cutanate multiple în copilărie la persoanele expuse la radiaţia UV. Iniţial la naştere băşicuţe, mici umflături, eritematoase, apoi hiper sau hipopigmentate. La 3-4 ani  apar tumori benigne cutanate care se transformă în epitelioame, melanoame, cancere ale pleoapei, corneei asociat cu retard psihic, epilepsie.

• Anemia Fanconi (transmitere ereditară, având ca markeri fenotipici: anemie, microcefalie, înălţime mică, rinichi în potcoavă, pigmentare cutanată, anomalii oculare) predispune la leucemii acute mieloide, cancere epidermoide ale joncţiunilor cutaneo-mucoase, cancer de ficat.

• Sindromul Plummer Vincent – tinere cu anemie feriprivă, cu disfagie provocată de un diafragm esofagian. Această boală necesită supraveghere endoscopică deoarece se asociază cu un risc crescut de cancer esofagian.

• Sindrom de ataxie –teleangectazie(transmitere ereditară, constă în: ataxie cerebeloasă progresivă, teleangectazii oculare şi cutanate, deficit imunitar) predispune la apariţia de limfoame.

• Neurofibromatoza Recklinghausen (transmitere dominant autosomală) – neurofibroame, pete pigmentare cafenii, molluscum- evoluează frecvent spre sarcoame şi predispun la apariţia de glioame cerebrale.

• Cancerele ereditare multiple: sindromul Li-Fraumeni ( defect al p53) se asociază cu un risc crescut de cancere mamar, de colon, cerebral, sarcoame, leucemie. Boala Cowden poate determina pe lângă hamartoame cutanate, cancer mamar( 30-50%), tiroidian.

• Boală inflamatorie intestinală rectocolita ulcerohemoragică), boala Crohn prezintă risc crescut pentru neoplasmul de colon.

• Gastrita cronică atrofică  are risc de malignizare..

• Disgenezia testiculară asociată cu criptorhidia  se malignizează în 70% din cazuri. Criptorhidia are risc major de transformare malignă, cu cât testiculul este oprit mai sus în abdomen cu atât cancerizarea este mai frecventă. Orhidopexia nu previne apariţia cancerului testicular dacă a fost efectuată tardiv.

• Keratoza senilă –frecvent asociată cancerelor cutanate- leziuni cutanate afectate de calviţie, plăci superficiale brune, hiperkeratozice. O formă particulară este cornul cutanat, aspect de verucă localizată la nivelul buzei inferioare.

• Lichenul scleroatrofic sau kraurozis vulvar afectează femeile de peste 50 ani , constă în prurit vulvar, arsuri la micţiune, dispareunie (durere in timpul actului sexual) , decolorare a vulvei care ia o culoare alb sidefie sau gălbuie. Poate dezvolta tumori maligne vulvare necesitând supravegherea leziunii, apariţia de induraţii, mici sângerări necesită biopsia lor.

B. Leziuni precursoare sau precanceroase: apar ca urmare a unor factori de risc cunoscuţi externi sau interni. Leziunile primare sunt difuze, multifocale şi implică alterarea materialului genetic celular.

Din punct de vedere histologic leziunile precursoare sunt clasificate în diferite grade de gravitate: hiperplazie→ metaplazie→ displazie → carcinom in situ.

• Hiperplazia se caracterizează prin formarea în exces a unui anumit tip de ţesut histologic normal. Poate fi tipică sau atipică.
• Metaplazia reprezintă transformarea morfologică şi funcţională a unui ţesut diferenţiat într-un alt ţesut diferenţiat: metaplazia uroteliului în epiteliu pavimentos din care se dezvoltă tumori de tip pavimentos ale vezicii; metaplazia epiteliului cilindric al endocolului în epiteliu pavimentos; metaplazia apocrină a epiteliului glandei mamare.
• Displazia constă atât în anomalii celulare cât şi arhitecturale ce apar în ţesuturile adulte.

Leziunile displazice pot rămâne mult timp în stadiul de reversibilitate, însă în acel timp se pot maligniza cel mai frecvent.

Sunt descrise 3 grade de displazie: uşoară, medie, severă (carcinom in situ).

Carcinomul in situ este considerat de o parte din autori o leziune precursoare, în timp ce alţii îl consideră un cancer incipient care tratat corect are şanse de vindecare de 100%, corespunde unui stadiu 0.

În continuare sunt exemplificate câteva din leziunile precanceroase:

• Prezenţa anumitor proliferări benigne la nivelul glandei mamare este asociată cu creşterea riscului de dezvoltare a carcinoamelor invazive. Aceste leziuni deseori sunt multifocale prezentând un risc de evoluţie spre carcinom invaziv de 10-30%.

Aceste proliferări sunt:

1. hiperplazia moderată şi severă, ductală sau lobulară
2. adenomatoza sclerozantă, creşte riscul de apariţie de 1,5- 2 ori a cancerului mamar
3. carcinomul in situ

Cancerogeneza în cancerul mamar:

Epiteliu normal→ hiperplazie atipică→ cancer in situ→ cancer invaziv mamar.

Hiperplazia ductală atipică sau lobulară creşte riscul de cancer mamar de 4-5 ori faţă de populaţia normală.

Carcinomul ductal in situ  este considerat o leziune precanceroasă adevărată ce precede un cancer invaziv, spre deosebire de carcinomul lobular in situ, care este mai mult un indicator al riscului de cancer mamar.

Pacientele cu istoric familial de cancer mamar asociat cu istoric personal de hiperplazie atipică, prezintă o creştere a riscului de cancer mamar de 8 ori faţă de cele doar cu istoric familial, şi de 11 ori faţă de populaţia fără factori de risc.

• Prezenţa esofagului Barett ( adenomatoza metaplazică, displazia severă la nivelul esofagului distal cauzată de refluxul esofagian) este asociată cu un risc crescut de cancer esofagian.

• Metaplazia intestinală gastrică este o leziune premalignă obişnuită în localizările cancerului gastric şi apare în 80% din piesele de rezecţie gastrică în Japonia.

• Leziuni premaligne pancreatice sunt: hiperplazia ductală atipică, hiperplazia ductală papilară şi non-papilară, a căror potenţial de transformare malignă se face prin identificarea genei K-ras mutante cu ajutorul PCR. Această metodă ar putea fi folosită în screening utilizând secreţii ca bila, sucuri pancreatice.

• Leucoplaziile, eritroplazia Queyart sunt leziuni precursoare pentru cancerele aero-digestive superioare.

• Polipul adenomatos colic displazic este leziunea precanceroasă principală la nivelul colonului. Cancerogeneza colorectală poate fi schematizată astfel: Epiteliu normal→ hiperplazie → adenom precoce→ adenom intermediar→ adenom târziu→ cancer in situ→ cancer invaziv.

• Pentru leziunile preinvazive de la nivelul colului uterin în USA se foloseşte clasificarea Bethesda care împarte anomaliile epiteliale displazice:

1. modificări atipice ale celulelor cu semnificaţie incertă
2. leziuni scuamoase intraepiteliale de grad redus
3. leziuni intraepiteliale cu risc crescut care cuprinde CIN II( displazie moderată), CIN III(displazie severă), carcinomul in situ.

• Hiperplazia endometrială cu atipie citologică severă este considerată leziune precanceroasă pentru cancerul de endometru.

Leziunile precanceroase cutanate sunt reprezentate de :

• Boala Bowen (carcinom epidermoid intraepitelial al pielii şi mucoaselor), este o afecţiune rară, reprezentată de leziuni cutanate papiliforme, ombilicate în centru, de culoare albăstruie brună, translucide, policiclice. Au potenţial de transformare malignă în decurs de 5-10 ani.
• Boala Paget a mamelonului care se manifestă prin plăci eritematoase, descuamare furfuracee, şi care poate corespunde unui cancer mamar subiacent intracanalicular sau invaziv.
• Nevii pigmentari displazici congenitali sau dobândiţi sunt precursori ai melanomului malign.
• Keratoza solară – pe zonele expuse la soare, apar le nivelul pielii leziuni supradenivelate, neregulate, de culoare variabilă, acoperite de scuame keratozice, cornuri cutanate; risc de malignizare.
• Leucoplazii şi eritroplazii la nivel de organe genitale externe.

Leziunile precanceroase trebuie obligatoriu corect diagnosticate şi tratate fiind considerate ca factor de risc major pentru cancer.

Durata de evoluţie a stărilor precanceroase este variabilă de la câţiva ani la câţiva zeci de ani. Acest interval este important deoarece există posibilitatea ca prin examen clinic ţi eventual paraclinic aceste leziuni să fie identificate şi tratate.